O coágulo sanguíneo representa a transformação do sangue da sua forma líquida para sólida, através de diversas reações químicas dos componentes sanguíneos (proteínas, hemácias, etc.). Trombo é o termo utilizado para definir a formação de um coágulo dentro do vaso – daí o termo Trombose.

A trombose venosa representa a formação deste coágulo (trombo) dentro das veias (sistema venoso) desta pessoa. O trombo impede a passagem e o fluxo normal do sangue naquele vaso. A Trombose Venosa Profunda (TVP) significa que o coágulo está localizado nas veias profundas (internas) das pernas.

Pode ser aguda quando o tempo entre a formação do coágulo e o diagnóstico não ultrapassa duas semanas. A partir da 3ª semana, passa a ser considerada crônica, por causa das transformações que acontecem no coágulo – ele se torna uma fibrose (como se fosse uma cicatriz) dentro da veia.

INCIDÊNCIA

Estudos de diversos países indicaram que a incidência de trombose venosa na população é de 1.5%, sendo a TVP (Trombose Venosa Profunda) a 3ª causa mais comum de doenças do sistema cardiovascular. São identificados 300.000 novos casos de trombose venosa aguda todos os anos, levando a aproximadamente 600.000 internações hospitalares por ano. O desenvolvimento da TVP é complexo, podendo estar relacionado a um ou mais dos três fatores abaixo:

Estase venosa:
Situações em que há diminuição da velocidade da circulação do sangue. Por exemplo: pessoas acamadas, cirurgias prolongadas, posição sentada por muito tempo (viagens longas em espaços reduzidos – avião, ônibus).

Lesão do vaso:
O vaso sangüíneo normal possui paredes internas lisas por onde o sangue passa sem coagular (como uma mangueira por onde flui a água). Lesões, rupturas na parede interna do vaso propiciam a formação de trombos, como, por exemplo, em traumas, infecções, medicações endovenosas.

Hipercoagulabilidade:
Situações em que o sangue fica mais suscetível à formação de coágulos espontâneos, como por exemplo, tumores, gravidez, uso de anticoncepcionais, diabetes, doenças do sangue.

QUADRO CLÍNICO

A trombose venosa profunda pode ser assintomática. Os sintomas quando presentes podem ser:
Inchaço, dor, calor e rigidez da musculatura na região em que se formou o trombo, que geralmente é a panturrilha;

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico clínico é estabelecido com base nos sintomas e nos fatores de risco e confirmado por exames de laboratório e de imagem, como a ressonância magnética, a flebografia e o ecodoppler colorido.

Quanto mais precocemente for feito e mais cedo introduzido o tratamento, maior a possibilidade de reverter o quadro e evitar complicações e sequelas.

TRATAMENTO

O objetivo do tratamento da trombose venosa profunda é evitar a formação de coágulos ou, se eles já se instalaram, promover sua reabsorção pelo organismo. Para tanto, pode-se contar com os medicamentos anticoagulantes (heparina e warfarina), e os fibrinolíticos que ajudam a dissolver os trombos.

Alguns casos requerem intervenção cirúrgica.

COMPLICAÇÕES

As varizes constituem a mais comum de todas as doenças vasculares. Sua incidência é de cerca de 15% na população adulta. As varizes são veias permanentemente dilatadas, tortuosas e sem função adequada. Incidem 3 vezes mais nas mulheres do que nos homens em decorrência de fatores constitucionais e hormonais.

São raras antes dos 14 anos de idade e geralmente, quando ocorrem em crianças, fazem parte de deformidades vasculares congênitas. A partir da puberdade há aumento progressivo na incidência das varizes, sendo que acima dos 70 anos, cerca de 70% das pessoas apresentam dilatações venosas nos membros inferiores.

Calcula-se que 24 milhões de pessoas sofrem com os problemas decorrentes das varizes, nos Estados Unidos, na atualidade. O indivíduo com propensão genética nasce com menor resistência da parede das veias e essa predisposição, associada a fatores desencadeantes como gestações, obesidade e sedentarismo, profissões que implicam em tempo prolongado em posição ereta (barbeiros, balconistas, porteiros) ou que exigem grandes esforços (estivadores, halterofilistas), favorecem o surgimento das varizes.

A gestação é o fator desencadeante mais importante e que faz com que a incidência das varizes predomine nas mulheres. Nessa condição, além das alterações hormonais que ocorrem durante todo o período de gravidez, na segunda metade da gestação há aumento da pressão nas veias das pernas devido à compressão do útero no abdome. Se esse aumento de pressão não for suficiente para provocar dilatação permanente, as veias voltam ao seu calibre inicial após o parto. Isto costuma ocorrer após a primeira gestação; no entanto, com as gestações sucessivas, as veias tendem a se dilatar, tornando-se varicosas e assim permanecem após os partos.

ANATOMIA

Existem três sistemas de veias nos membros inferiores, a saber: o sistema superficial, o profundo e o das veias perfurantes.

O sistema superficial é constituído pelas veias safenas interna, externa e por suas colaterais. Estão situadas logo abaixo da pele (poucos milímetros) e são a sede habitual das varizes. São veias pouco importantes na drenagem do sangue dos membros inferiores, pois somente 15% dele retorna ao coração por esse sistema. No interior dessas veias existem válvulas que são dispositivos que, em condições normais, impedem que a ação da gravidade provoque refluxo de sangue em direção do pé. Dessa forma, o sangue só pode circular no sentido do coração.

O sistema profundo é constituído por veias situadas junto aos ossos e músculos e representa o mais importante sistema de circulação venosa dos membros inferiores, pois aproximadamente 85% do sangue que chega às pernas, retorna ao coração por ele. Também essas veias contém válvulas no seu interior, cuja função é a mesma que no sistema venoso superficial; direcionar o sangue no sentido do coração.

O sistema das veias perfurantes comunica o sistema superficial com o profundo e também têm válvulas que, em condições normais, só permitem o fluxo do sangue do sistema venoso superficial para o profundo.

CLASSIFICAÇÃO

As varizes podem ser classificadas em dois tipos: primárias (essenciais) e secundárias.

As primárias constituem a maioria das varizes vistas na prática médica. Elas decorrem de fatores hereditários, são hereditárias e associados aos fatores desencadeantes (GESTAÇÃO, PROFISSÕES que requeiram longos períodos em pé).

É relativamente freqüente a associação de varizes com outros defeitos tidos como hereditários, tais como pés planos, hemorróidas, hérnias e outros. As varizes secundárias decorrem, em geral, da obstrução das veias profundas (principais) causadas por um processo de tromboflebite.

QUADRO CLÍNICO

Depende de sua extensão, duração e da presença de complicações.

Dor em peso ou desconforto doloroso nas pernas quando em posição ereta. Se manifesta em mulheres na fase pré-menstrual e durante a gestação. Também é freqüente a queixa dolorosa na época do calor. Essa sensação dolorosa costuma melhorar quando o paciente anda e com a elevação das pernas.

Nos casos mais avançados pode aparecer edema (inchaço) nas pernas, que se acentua com o passar do dia, tornando-se mais evidente no final da tarde, causando mais desconforto nas pernas.

COMPLICAÇÕES

São cinco as principais complicações das varizes dos membros inferiores:

  • tromboflebite superficial;
  • sangramento pelas veias varicosas (varicorragia);
  • hiperpigmentação (manchas escuras da pele);
  • eczema;
  • úlcera (ferida) de pele (úlcera varicosa ou de estase).

A tromboflebite superficial consiste na inflamação da parede da veia com formação de coágulos no seu interior. A veia torna-se endurecida, avermelhada, quente e muito dolorosa, impedindo o paciente de andar adequadamente. Em geral não existe maior gravidade, constituindo apenas uma complicação incomodativa do doente. No entanto, quando ela ocorre nas veias safenas, pode apresentar maior gravidade pela possibilidade de originar embolia pulmonar.

A varicorragia consiste no sangramento por rompimento de uma veia varicosa. Em geral ocorre naquelas dilatações venosas bem superficiais, com parede muito fina. É ocasionada por traumas; mesmo pequenos traumatismos, aqueles quase nunca percebidos, pelo simples roçar da perna em alguma estrutura rígida, podem provocar a rotura da veia.

A hiperpigmentação da pele (manchas) ocorre em casos crônicos. Localizam-se nas pernas, no seu terço inferior ou sobre trajetos venosos varicosados. Não causam dor mas, particularmente em mulheres, interferem na estética da perna e, para desventura delas, não desaparecem após a operação das varizes.

O eczema varicoso caracteriza-se por lesão avermelhada e descamativa na pele das pernas, acompanhada de prurido (coceira). Em geral se acentua com o uso de pomadas a base de antibióticos ou sulfa, que intensificam a reação alérgica, podendo, em alguns casos, tornar o eczema disseminado por todo o organismo.

A úlcera varicosa é a complicação mais grave das varizes. Na grande maioria das vezes, ela se localiza no terço inferior da perna, na parte interna, junto ao tornozelo. Podem surgir após leves traumatismos que, em indivíduos não varicosos, não teriam maiores conseqüências. Tornam-se particularmente dolorosas quando se infectam e são de difícil cicatrização.

DIAGNÓSTICO

Pelo simples exame clínico, na maioria dos casos, o médico pode identificar as veias varicosas e determinar sua origem, isto é, se primárias ou secundárias. Os exames complementares ficam restritos a casos em que hajam dúvidas ou para planejamento cirúrgico.

Os testes empregados atualmente são, na maioria dos casos, não invasivos. O Doppler venoso é um exame de ultra-som realizado no consultório para se avaliar a presença de um bloqueio no sistema venoso profundo.

O Duplex-Scan (Eco-Doppler) também é um exame de ultra-som especialmente construído para o exame dos vasos sanguíneos, que permite, sem a necessidade de injeção de contraste ou irradiação com Raio X, a visibilização de obstruções de veias ou artérias.

Quando os exames anteriores são insuficientes para o esclarecimento do caso, emprega-se a flebografia, que é a injeção de contraste no sistema venoso para se detectar bloqueios nas veias e avaliar a função das válvulas.

As varizes dos membros inferiores podem ser tratadas por métodos clínicos ou cirúrgicos.

TRATAMENTO CLÍNICO

O tratamento clínico consiste em quatro itens:

  • utilização de compressão elástica;
  • exercício físico regrado;
  • evitar longos períodos em posição ereta;
  • perda de peso, se necessário.

A compressão elástica com meias ou bandagens visa comprimir as veias insuficientes, retirando o excesso de sangue do seu interior e evitar o edema de pernas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os objetivos são: eliminar a dor, o grau de desconforto e evitar futuras complicações, além da melhora estética.

O tratamento cirúrgico das varizes dos membros inferiores consiste na retirada das veias superficiais doentes com micro-incisões, visando um ótimo resultado estético. O tratamento cirúrgico evoluiu muito durante as últimas décadas, com o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica e dos materiais utilizados, sendo que atualmente o paciente começa a deambular precocemente, já no dia seguinte ao procedimento cirúrgico.

Quando as veias varicosas são retiradas, o sangue é direcionado para o sistema venoso profundo, fluindo com maior facilidade para o coração, desaparecendo a estase venosa no sistema venoso superficial.

Só se pode realizar a cirurgia das varizes quando o paciente apresenta boa circulação arterial, sistema venoso profundo pérvio e quando se encontra em boas condições clínicas.

Uma vez preenchendo os quesitos básicos para a realização de uma cirurgia, deve-se considerar que existe um pequeno risco associado com qualquer procedimento cirúrgico. Os riscos são diferentes para cada pessoa, dependendo de vários fatores como idade, presença de doença associadas e tipo de cirurgia a ser realizada.

A cirurgia de varizes, num paciente em boas condições clínicas, é uma cirurgia de pequeno porte. As complicações são infrequentes quando a cirurgia é realizada por um profissional devidamente experiente e habilitado.

A cirurgia não necessita ser realizada de imediato pois não é urgente. Pode-se aguardar algum tempo até que as condições clínicas sejam as melhores possíveis, diminuindo assim os riscos cirúrgicos.

A recuperação da cirurgia é um processo individual. Depende da idade do paciente, tamanho da cirurgia realizada e capacidade de recuperação pessoal.

No período pós operatório não é necessário o repouso absoluto. As atividades físicas devem estar presentes, sendo aumentadas progressivamente segundo a orientação médica em cada caso. Deve-se evitar ficar em pé, parado, ou sentado com os pés para baixo, pois nestas situações, poderá haver edema e dor, com retardamento no período de recuperação cirúrgica.

Atualmente, com o auxílio das meias elásticas, que comprimem as pernas, evitando o aparecimento de edema, após 5 a 14 dias da cirurgia, a maioria dos pacientes pode voltar a suas atividades normais.

A compressão elástica é utilizada por um período aproximado de um mês, dependendo de cada caso.