A aterosclerose constitui a principal causa de insuficiência arterial crônica nos membros inferiores e sua prevalência na população geral é subestimada, pois uma parcela significativa dos pacientes permanece assintomática nos estágios iniciais da doença. Deve‑se considerar também que na fase de claudicação intermitente (dor ao caminhar) muitos pacientes deixam de relatar esse sintoma por considerá‑lo normal e decorrente do envelhecimento do organismo. Em nosso meio não há dados epidemiológicos referentes à arteriosclerose obliterante periférica, porém, nos Estados Unidos, estima‑se que 10% da população acima dos 70 anos apresenta queixa de claudicação intermitente nas extremidades inferiores.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

A aorta abdominal divide‑se ao nível da 4º vértebra lombar, originando as artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Estas têm continuidade pelas artérias ilíacas externas, originando antes as artérias ilíacas internas.

A artéria ilíaca interna, por seus ramos viscerais, é responsável, em grande parte, pela irrigação dos órgãos pélvicos.

A artéria ilíaca externa desce pela fossa ilíaca até o ligamento inguinal, de onde continua pela artéria femoral. É uma artéria de condução, pois emite poucos ramos.

A artéria femoral comum é continuação da ilíaca externa a partir do ligamento inguinal. Do ponto de vista cirúrgico, é dividida em femoral comum, superficial e profunda.

A artéria femoral profunda é responsável pela irrigação da maior parte da musculatura da coxa por meio de seus ramos. Constitui a principal fonte de colaterais quando há obstrução da femoral superficial.

A artéria femoral superficial é continuação da femoral comum, originando‑se logo após a emergência da femoral profunda, tem trajeto superficial, tornando‑se mais profunda no terço médio da coxa, onde está situada no canal do adutor (canal de Hunter), de onde continua como artéria poplítea.

A artéria poplítea está situada no cavo poplíteo e estende‑se do forame do adutor magno até a borda inferior do músculo poplíteo.

A artéria tibial anterior e o tronco tibiofibular são os ramos terminais da artéria poplítea.

0 tronco tibiofibular é um tronco arterial de aproximadamente 2,5 cm de extensão, que dá origem às artérias tibial posterior e fibular, as quais, por meio de seus ramos, irrigam os músculos posteriores da perna.

A tibial posterior, no pé, divide‑se em artérias plantares medial e lateral.

A artéria fibular termina no terço inferior da perna, originando os ramos perfurante e maleolar lateral.

A artéria tibial anterior, que irriga a musculatura da região ântero‑lateral da perna por meio de seus ramos, é o menor dos ramos terminais da poplítea no terço superior da perna e está situada profundamente, tornando‑se mais superficial distalmente, onde tem continuidade como artéria dorsal do pé.

EPIDEMIOLOGIA

A doença arterial obstrutiva crônica periférica tem recebido menos atenção dos epidemiologistas do que as doenças coronariana e cerebrovascular. Dados de prevalência e incidência mostram que a arteriosclerose obliterante periférica aumenta com a idade, é mais comum em homens do que em mulheres e que a queixa de dor tipo claudicação intermitente não revela sua verdadeira incidência.

Estima‑se que a prevalência da arteriopatia obstrutiva crônica periférica seja inferior a 2% para homens com menos de 50 anos, aumentando para mais de 5% naqueles com mais de 70 anos. Em mulheres, essa prevalência é quase semelhante, somente uma década após a dos homens. Utilizando testes como o índice de pressão arterial sistólica tornozelo‑braço, verifica‑se que a doença arterial obstrutiva crônica periférica assintomática é 3 a 4 vezes mais freqüente do que aquela avaliada apenas pelo sintoma claudicação intermitente, atingindo prevalência inferior a 5% nos homens com menos de 50 anos e superior a 20% naqueles acima de 70. Esse fato talvez possa ser explicado admitindo‑se que muitos pacientes interpretam sua dificuldade de andar como uma manifestação normal da idade.

Os clássicos fatores de risco para aterosclerose também estão implicados nas arteriopatias obstrutivas crônicas dos membros inferiores, porém sua ordem de importância é diferente da doença coronariana ou carotídea. O tabagismo constitui o principal fator predisponente na doença arterial periférica além da hipertensão arterial e o diabetes melitus, sendo este último foi de maior risco em mulheres do que em homens.

HISTÓRIA NATURAL

A claudicação intermitente (dor ao caminhar) é considerada manifestação benigna com relação à perda do membro. Estima‑se que 75% a 80% dos pacientes permanecem estáveis ou melhoram ao longo do tempo, apesar de grande número deles mostrar evolução da doença aterosclerótica. Artérias que não apresentavam doença tornam‑se estenosadas ou ocluídas , e pacientes com padrão de doença unilateral no exame inicial evoluem para um padrão bilateral. 0 risco de amputação nos claudicantes é de aproximadamente 1% ao ano, e a persistência do hábito de fumar e o principal fator de risco responsável pela evolução do estado de claudicação intermitente para o de isquemia crítica do membro (risco de amputação).
Outro importante fator de risco na evolução desfavorável da obstrução arterial crônica periférica é o diabetes, que contribui decisivamente para um grande número de amputações nesses pacientes.

A expectativa de vida dos pacientes com claudicação intermitente é menor do que a da população sem claudicação de mesma faixa etária, estimando‑se um índice de mortalidade de 3% a 5% ao ano. A doença arteriosclerótica, tendo caráter sistêmico, compromete também e principalmente os territórios coronariano e carotídeo. A principal causa de óbito nos claudicantes é a isquemia miocárdica.

Doença cerebrovascular é causa de morte em cerca de 10% a 15% dos claudicantes. Utilizando o duplex-scan no pré‑operatório de portadores de claudicação intermitente com indicação cirúrgica de revascularização dos membros inferiores, observou‑se que 40% apresentavam lesões ateroscleróticas na carótida, e, na maioria deles, a estenose era assintomática. Ainda em 10% desses pacientes havia redução maior do que 60% no diâmetro da luz do vaso, ressaltando a extensão e a gravidade da doença arteriosclerótica.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A arteriosclerose acomete principalmente artérias de grande e médio calibres. Nos membros inferiores, nos quais predomina, pode ocasionar variados graus de insuficiência arterial, desde isquemia muscular ao esforço (claudicação intermitente) até dor em repouso (isquemia crítica), com ou sem aparecimento de lesões tróficas (úlceras ou gangrenas.

A dor tipo claudicação intermitente, em aperto ou em forma de cãibra, ocorre, com maior freqüência, na musculatura posterior da perna, tanto nas obstruções do segmento arterial fêmoro-poplíteo como do eixo aorto‑ilíaco, e, nessa última eventualidade, a manifestação dolorosa pode acometer, também, a musculatura glútea e/ou a musculatura da coxa, adquirindo, então, um caráter de cansaço muscular.

A característica mais marcante da dor tipo claudicação intermitente é a constância do seu aparecimento com determinado trabalho muscular, diferentemente da chamada pseudo-claudicação, que pode se manifestar, por exemplo, nas estenoses de canal vertebral ou na presença de hérnias de disco intervertebral na coluna lombar, em que a queixa não guarda relação constante com a atividade muscular, ora ocorrendo quando o indivíduo anda distâncias maiores, ora após breves caminhadas e, por vezes, mesmo quando o paciente se mantém em posição ereta por tempo prolongado.

A dor isquêmica em repouso se manifesta nas porções mais distais da extremidade e de início só na posição horizontal do corpo, principalmente à noite. O paciente dorme sentado com a perna pendente para aliviar as dores, posição que favorece o aparecimento de edema e, em uma fase mais avançada, petéquias (manchas), o que já caracteriza um estado de pré‑gangrena. As úlceras e necroses cutâneas ocorrem em um estágio avançado de isquemia no membro.

DIAGNÓSTICO

0 sintoma de dor do tipo claudicação intermitente é patognomônico de doença arterial obstrutiva periférica; assim, a simples queixa do paciente,na maioria das vezes, já indica a provável presença de obstrução arterial no membro. Nesse estágio da doença, a inspeção estática da extremidade, em repouso, em geral não mostra nenhum sinal de isquemia. Na inspeção dinâmica, elevando o membro, poderemos observar palidez da extremidade e tempo de enchimento venoso prolongado no pé, denotando insuficiência arterial, que é confirmada pela diminuição na intensidade das pulsações arteriais, ou mesmo , da ausência delas, permitindo‑nos diagnosticar clinicamente o nível proximal da oclusão. A presença de sopros sistólicos sobre trajetos arteriais nos indicará pontos de estenose.

Na fase de isquemia crítica, além da dor de repouso, há sinais de insuficiência arterial na extremidade à simples inspeção estática: palidez ou cianose cutânea, atrofias musculares, úlceras ou necroses. À palpação, encontraremos hipotermia, que será tanto mais acentuada quanto mais extenso for o comprometimento arterial; a ausência de pulsações completa o diagnóstico clínico da obstrução arterial no membro.

A utilização de testes fisiológicos, como a determinação do índice tornozelo‑braço, para avaliar a gravidade ou para acompanhar a evolução de uma obstrução arterial, tem se mostrado útil na prática clínica. 0 índice é obtido a partir das medidas de pressão em artéria tibial posterior ou dorsal do pé e em artéria braquial, utilizando o doppler ultra‑som. Em pacientes claudicantes, esse índice fica entre 0,5 e 0,9; em casos de isquemia crítica, ele é inferior a 0,5. No entanto, em diabéticos, em conseqüência da calcificação da camada média, impedindo ou dificultando a compressão das artérias pelo manguito, a determinação da pressão nas artérias do tornozelo pode revelar valores normais ou mesmo aumentados em pacientes com obstrução arterial, tornando prejudicado o cálculo desse índice.

A ultra‑sonografia duplex (mapeamento duplex ou duplex‑scanning) pode ser útil, em alguns casos, para nos fornecer dados anatômicos e fisiológicos da árvore arterial: anatomicamente, permite avaliar a parede vascular e identificar as placas de ateroma; fisiologicamente, demonstra os efeitos hemodinâmicos das lesões arteriais.

A angiografia por ressonância é, potencialmente, o método ideal para estudar o sistema circulatório, pois não e invasivo, é desprovido de risco, não necessitando do uso de contraste nefrotóxico e alergênico para delinear os vasos e nos fornece informações anatômicas e fisiológicas. No entanto, apresenta algumas desvantagens: superestima graus de estenose arterial; pacientes que têm claustrofobia não a toleram; está contra-indicada em doentes com marcapasso cardíaco ou “clipes” metálicos intracranianos. Além disso, a qualidade das imagens obtidas ainda não é totalmente satisfatória para avaliar as condições parietais das artérias estudadas.

A arteriografia continua sendo o padrão‑ouro dos métodos de estudo da circulação arterial periférica, fornecendo, no entanto, somente informações anatômicas da árvore arterial. Tratando‑se de método invasivo, deve ser utilizada criteriosamente, principalmente nos pacientes que necessitam de operação de revascularização, nos quais ela continua sendo exame fundamental para se fazer o planejamento cirúrgico adequado.

TRATAMENTO CLÍNICO

0 tratamento inicial de todos os pacientes com claudicação intermitente deve ser clínico, baseando‑se no controle dos fatores de risco da arteriosclerose e na implementação de treinamento físico, complementados por tratamento medicamentoso.

ABOLIÇÃO DO FUMO: o paciente deve ser orientado a parar de fumar, pois os efeitos deletérios dos componentes do tabaco no endotélio, nas plaquetas, nos lípides, na coagulação sangüínea e nos vasos de uma maneira geral estão amplamente demonstrados. A distância útil de marcha em portadores de claudicação intermitente aumenta significativamente, chegando, em média, a dobrar em relação à distância inicial naqueles que deixaram de fumar.

CONDICIONAMENTO FíSICO: constitui a base do tratamento clínico do paciente claudicante, havendo divergências quanto ao tipo de exercício, duração e freqüência do tratamento, duração e intensidade de cada sessão com a finalidade de se obter melhores resultados. Programas com exercícios supervisionados têm se mostrados mais efetivos do que aqueles realizados em casa, provavelmente porque os pacientes param precocemente ao começar a sentir dor, o que não acontece sob supervisão. No entanto, exercícios domésticos constituem boa alternativa àqueles realizados em hospital, desde que se consiga adesão do paciente, por meio de instrução e informação minuciosas e controle dos resultados. Caminhadas diárias de uma hora de duração, em terreno plano, durante 26 meses, mostraram‑se efetivas em aumentar a distância útil de marcha percorrida por pacientes claudicantes portadores de obstrução no segmento aorto‑ilíaco.

MEDICAMENTOS: o tratamento farmacológico do paciente com claudicação intermitente tem como objetivos reduzir a mortalidade cardiovascular (o infarto do miocárdio é a principal causa de óbito nos claudicantes) e melhorar a performance de marcha. Antiagregantes plaquetários reduzem a incidência de eventos trombóticos nos territórios cardíaco, cerebral e periférico.

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

No paciente com claudicação intermitente, a indicação de cirurgia firma‑se, fundamentalmente, nas seguintes condições: a) o sintoma deve ser limitante, causando dificuldades ao paciente nas suas atividades profissionais ou sociais, não tendo havido resposta favorável ao tratamento clínico; b) o paciente não deve apresentar limitações clínicas importantes, mormente em termos de doença cardíaca isquêmica (o infarto do miocárdio é a principal causa de óbito no período pós-operatório, tanto imediato como tardio); c) o estudo angiográfico deve demonstrar a presença de lesões passíveis de serem restauradas, ou seja, deve haver um leito distal adequado que permita bom fluxo de sangue para os membros inferiores. Nos casos de isquemia crítica, com ou sem lesões tróficas, o tratamento cirúrgico se impõe.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Várias técnicas têm sido utilizadas no tratamento da doença arterial obstrutiva crônica dos membros inferiores, dependendo da localização e da extensão das lesões e também da experiência do cirurgião.

DERIVAÇÕES OU PONTES (BY‑PASS): são as mais freqüentemente realizadas, tanto no segmento aorto‑ilíaco como no fêmoro‑poplíteo-distal. Estão indicadas nas lesões obstrutivas arteriais extensas, em que a utilização de substitutos arteriais fornece resultados mais duradouros. No segmento aorto‑ilíaco, o substituto arterial mais utilizado é a prótese de Dacron, colocada em posição aorto‑ilíaca ou aorto‑femoral ou, ainda, ilÍaco-femoral. Alternativamente, temos, ainda, as derivações extra‑anatômicas, como a fêmoro‑femoral cruzada, quando a artéria ilíaca contra‑lateral, está pérvia, e a axilo-femoral, quando há obstrução de ambas as artérias ilíacas e as condições gerais do paciente não são adequadas para se abordar a aorta abdominal. No segmento fêmoro-poplíteo‑distal, o enxerto mais adequado é a veia safena magna autógena, que nem sempre tem calibre adequado ou está disponível. Nessa circunstância podem ser utilizadas outras veias autógenas (safena parva ou veias do membro superior) ou, ainda, veia safena homóloga conservada em glutaraldeído, esta última somente para salvamento de membros. Próteses arteriais de Dacron ou politetrafluoretileno (PTFE) são úteis e efetivas nas restaurações arteriais realizadas acima do joelho, apresentando resultados sofríveis quando implantadas em artérias distais.

ENDARTERECTOMIA: constitui uma alternativa à cirurgia de derivação, particularmente em arterioscleróticos jovens com obstrução no segmento aorto‑ilíaco, no sentido de evitar as complicações tardias da colocação da prótese. Pode ser feita de maneira aberta, por eversão ou com utilização de anel. A endarterectomia aberta apresenta melhores resultados em estenoses ou obstruções localizadas (pouco extensas); a de eversão está indicada nas obstruções do eixo iliaco-femoral; a endarterectomia com anel tem sido realizada com sucesso, mesmo em obstruções extensas aorto‑ilíacas.

TRATAMENTO ENDOVASCULAR: entre os métodos de tratamento das lesões ateroscleróticas da aorta, ilíacas e artérias dos membros inferiores, está a angioplastia, associada ou não à colocação de stents. As angioplastias estão sendo largamente utilizadas, principalmente no território aorto‑ilíaco, em parte pela facilidade de execução e em parte pela possibilidade de repetição quando necessárias. As angioplastias do território fêmoro‑poplíteo e popíteo-distal estão sendo empregadas mais recentemente, com resultados promissores.