As carótidas são artérias que levam sangue rico em oxigênio e nutrientes para o cérebro. Cada indivíduo tem duas artérias carótidas, que se localizam uma de cada lado na região anterior do pescoço. Além delas existem outras duas importantes artérias na parte posterior do pescoço que também irrigam o cérebro: as vertebrais. Na região intracraniana todas se unem em uma rica rede de circulação colateral.
A principal causa de estenose (estreitamento) da artéria carótida é a aterosclerose, que é o acúmulo de placas ricas em gordura na parede dos vasos. Estenoses de grau elevado diminuem o fluxo sanguíneo.
A maioria dos pacientes não apresenta quaisquer sintomas, pois o fluxo diminuído na carótida estenosada é compensado pela outra carótida e pelas artérias vertebrais. É importante lembrar que o lado esquerdo do cérebro controla os movimentos e sensações do lado direito do corpo e vice-versa.
O grande problema dessas placas localizadas na bifurcação carotídea, porém, não é somente a redução do fluxo sanguíneo cerebral, mas principalmente o risco de que pequenos fragmentos de gordura ou coágulos se desprendam e naveguem para os vasos do cérebro, provocando a perda de irrigação em determinado local. A ausência de irrigação pode levar a morte neuronal e sequelas neurológicas, muitas vezes definitivas.
PREVALÊNCIA
A prevalência de estenose carotídea moderada (maior que 50%) é de 0,2% em pessoas abaixo dos 50 anos, aumentando para 7,5% a partir dos 80 anos.
Os principais fatores de risco para desenvolvimento da doença aterosclerótica na carótida são hipertensão arterial, tabagismo, diabetes melitus e aumento do colesterol.
QUADRO CLÍNICO
Ataque Isquêmico Transitório
Sintoma neurológico com duração de, no máximo, 24 horas, mas comumente perdura por apenas alguns minutos. Podem ocorrer diversos tipos de manifestações clínicas, como paralisia e perda de sensibilidade na perna, braço ou face, perda da consciência, desmaios, dentre outros. A função da fala pode ser afetada.
Este sintoma é causado pelo fato da placa aterosclerótica possuir uma superfície irregular, que pode desprender pequenos coágulos que são carregados pelo sangue e vão se alojar numa pequena artéria no cérebro, obstruindo a chegada de sangue e nutrientes, causando isquemia. Esses coágulos podem ser dissolvidos pelo próprio organismo, com restabelecimento do fluxo sanguíneo.
O grau da estenose é proporcional ao risco de formação destas partículas, por isso estreitamentos mais acentuados são mais preocupantes.
Outra manifestação comum é a chamada amaurose fugaz, uma perda temporária da visão em um olho, que nada mais é do que um ataque isquêmico transitório da retina, por fragmentos da placa de gordura que chegam até a artéria oftálmica.
O evento transitório é um alerta que dá a grande oportunidade de tratar o paciente antes que uma nova isquemia, ainda mais grave, ocorra.
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Os sintomas duram mais de 24 horas e persistem por tempo variável, inclusive podendo ser permanentes. Com o passar das semanas e meses pode haver melhora lenta e progressiva.
Ocorre quando o suprimento sanguíneo para uma área do cérebro é abolido definitivamente, sendo também popularmente conhecido como “derrame”.
Pode ser causado pelo mesmo mecanismo do ataque isquêmico transitório, a embolização de pequenas partículas, ou por oclusão abrupta (fechamento completo) de uma carótida previamente estenosada.
O comprometimento clínico é variável, podendo ser leve (pequena diminuição de força) a até severo (paralisia completa de um lado do corpo e perda da fala). Quando a área de isquemia é muito extensa pode afetar regiões vitais no cérebro, como de controle da respiração, e o paciente pode não sobreviver ao quadro inicial.
A cirurgia, que em alguns casos é realizada para desobstrução da carótida, não tem a função de melhorar o quadro clínico que o paciente apresenta, mas sim evitar novos episódios.
É importante ressaltar que a minoria dos pacientes que sofre um AVC apresenta um evento neurológico transitório prévio. E quando isso acontece, o atendimento deve ser prioritário pois a chance de recidiva do AVC nos primeiros 15 dias é maior que 30%.
A demora no diagnóstico e no tratamento é uma perda de oportunidade de beneficiar esses pacientes. Não se deve dispensar o paciente com um AVC menor ou com um AIT sem antes investigar a causa e instituir o tratamento.
DIAGNÓSTICO
O fluxo e a estrutura da parede vascular das artérias carótidas podem ser avaliadas de forma não invasiva por ultrassonografia doppler. O exame pode definir com segurança se a obstrução é maior ou menor que 70%.
Quando se pretende realizar cirurgia, o exame mais utilizado atualmente para planejamento é a angiotomografia computadorizada.
A angiografia atualmente é utilizada já com o intuito de tratamento, durante o procedimento endovascular.
TRATAMENTO CLÍNICO
Os critérios para decidir sobre o tratamento consideram: presença de sintomas, características da placa de gordura e grau de estreitamento produzido por ela, além dos riscos inerente ao paciente e ao procedimento a ser realizado.
É certo que todos os portadores de estreitamento da carótida devem receber tratamento clínico, tanto para tratar esta condição quanto para prevenir outros eventos cardiovasculares.
Controle de fatores de risco: tratamento rigoroso da hipertensão arterial, diabetes, colesterol elevado e quaisquer outras doenças.
Exercício físico: auxilia no condicionamento cardiovascular, na perda de peso e no controle da hipertensão e diabetes.
Abolição do fumo: O tabagismo causa efeitos deletérios na camada interna dos vasos, nas plaquetas, nos lípides e na coagulação sanguínea.
Antiagregante plaquetário: este medicamento diminui o risco de ocorrência de AVC, pois diminui a agregação plaquetária, tornando o sangue menos coagulável. Por isso também diminui a chance de infarto do miocárdio e de outras tromboses arteriais.
Estatina: medicamento para reduzir o nível de colesterol deve ser utilizado mesmo nos pacientes que estão com níveis considerados normais, pois reduz o risco de AVC e outros eventos cardiovasculares.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os pacientes com estreitamentos sintomáticos com 50 a 99% de obstrução devem ser prontamente encaminhados ao especialista para que possam ser operados.
Os pacientes sem sintomas, com estenoses acima de 70% serão avaliados e melhor selecionados para tratamento invasivo quando indicado.
Endarterectomia
Esta cirurgia consiste na retirada da placa de ateroma e dos trombos que obstruem parcialmente a artéria, sob visualização direta.
Com a retirada da placa a artéria vai ficar totalmente aberta, havendo aumento de fluxo sanguíneo para o cérebro, o que reduz o risco de formação de novos trombos.
A cirurgia pode ser feita sob anestesia geral ou mesmo local.
TRATAMENTO ENDOVASCULAR
Nesta técnica um stent é levado através de um cateter introduzido na artéria femoral (virilha), e é posicionado na carótida com a utilização de radioscopia (Raio X). O stent é liberado na região da estenose e “alarga” o vaso que estava estreitado.
Para evitar que fragmentos da placa aterosclerótica eventualmente possam se soltar durante a colocação do stent e chegar ao cérebro pelo mesmo cateter da virilha é implantado um pequeno dispositivo, semelhante a um pequeno filtro, que captura fragmentos de placa se estas se soltarem. Após o stent estar posicionado corretamente, este dispositivo é retirado e o procedimento é finalizado.
O cirurgião vascular está habilitado a indicar o melhor tipo de tratamento para cada paciente.
